ประกันภัยรถยนต์ชั้น 1
รับส่วนลดประวัติดี สูงสุด 20-50% ตามจริง
รับส่วนลดแรกเข้า
แบ่งจ่ายรายเดือน ดอกเบี้ย 0% ด้วยเงินสด หรือ บัตรเครดิต
ชำระครั้งเดียว ด้วยเงินสด หรือบัตรเครดิต รับส่วนลดพิเศษ
* แบบฟอร์มข้างล่าง มีความจำเป็นต่อการเช็คราคาเบี้ยประกัน กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
* หากให้ข้อมูลเป็นเท็จ บริษัทฯ มีสิทธิ์ยกเลิก หรือ ราคาเบี้ยประกันอาจมีการเปลี่ยนแปลง

แบบฟอร์มการเช็คเบี้ยประกันภัยรถยนต์

ข้อมูลผู้เอาประกันภัย
ชื่อ - นามสกุล **
โทรศัพท์(สำหรับติดต่อกลับ) **
แฟ็กซ์
อีเมล์
จังหวัด
ข้อมูลรถยนต์
ยี่ห้อรถ
รุ่นรถ   ปีรถ **
ทะเบียนรถ **
ขนาดเครื่องยนต์ ซีซี
ประเภทรถยนต์

ลักษณะการใช้ ใช้ส่วนบุคคล    ใช้เพื่อการพาณิชย์
ข้อมูลประกันภัย
ชื่อบริษัทประกันภัยเดิม
ทุนประกันเดิม เช่น 750,000 บาท
เบี้ยประกันเดิม เช่น 22,500 บาท
งบประมาณเบี้ยปีนี้ ไม่เกิน ระบุตัวเลข
ประเภทการซ่อม ซ่อมห้าง   ซ่อมอู่
ประกันรถเดิมหมดอายุวันที่ เช่น 08/08/2552
บริษัทประกันภัยที่สนใจ 1
บริษัทประกันภัยที่สนใจ 2
ประวัติการเคลมที่ผ่านมา
แบบประกันภัย

ไม่ระบุผู้ขับขี่
 ระบุผู้ขับขี่ (ระบุได้ไม่เกิน 2 คน ได้ส่วนลดเพิ่ม)
      อายุผู้ขับขี่  คนที่ 1    ปี
      อายุผู้ขับขี่  คนที่ 2    ปี

 

** ถ้าไม่สะดวก ติดต่อโดยตรงที่ 086-328-9168
หรือแฟกซ์สำเนาหน้ากรมธรรม์ ตัวเก่ามาที่ 02-949-5899 ใส่หมายเลขโทรศัพท์เพื่อติดต่อกลับด้วยนะค่ะ